1.3  主管部门名称（若无主管部门的此项不填）

地址:

邮编：             传真：                  E-mail:   

负责人：           职务：                  电话：

1.4  质检机构设施特点

固定□     临时□     可移动□      其他□

1.5  法人类别

1.5.1独立法人质检机构

社团法人□    事业法人 □   企业法人□        其他□

1.5.2 质检机构所属法人（非独立法人质检机构填此项）

社团法人□    事业法人 □   企业法人□        其他□

1.6  评审类型

首次 □          扩项 □    复评审 □      其他 □

1.7  获取证书情况

计量认证证书编号：           发证日期：        有效日期：

1.8   申请计量认证的专业类别

1.9   质检机构总人数：               名

高工          名，占         %；工程师      名，占         %；

助工          名，占         %；技术员      名，占         %；

 

 

1.10            质检机构检测报告批准签发人数：                名

 

姓 名               职务                     签字领域                     

 

 

1.11   质检机构资产情况

固定资产原值：                万元 

仪器设备总数：              台（套）

1.12   质检机构房屋面积（m²）

实验室面积：         恒温面积：

2. 提供资料状况

2.1  申请计量认证项目表（见附件1） 

2.2  组织结构框图（见附件2）

2.3  检测人员一览表（见附件3）

2.4  检测能力分析及分包情况一览表（见附件4）   

2.5  仪器设备（标准物质）及其检定/校准一览表（见附件5）

2.6  典型检测报告 （1-2份）                          □

2.7  质量管理手册  （1份）                          □

2.8  程序文件目录                                    □

2.9  其他证明资料：

法人证明复印件       □       法定代表人授权委托书   □

质检机构设置的批文复印件         □

近四年已参加能力验证情况： 有□（若有请另附页说明） 无□ 

3.       希望评审时间：                年    月    日

4.        声明：

4.1本质检机构遵守中华人民共和国有关计量认证/审查认可（验收）的法律、法规及国家认证认可监督管理部门发布的有关规定。

4.2  经对照《计量认证/审查认可（验收）评审准则》及相关规定，认为本质检机构的质量体系基本满足要求。

4.3  保证所提交的申请内容均为真实信息。

4.4  按规定交纳计量认证/审查认可（验收）所需费用。

序号

项目名称

依据的标准名称、 代号（含年号）

限制范围     或说明

 

注：1.  将申请认证/认可（验收）的项目按产品和参数两大类分别排序，如申请项目不一致时须分别填表；
        2.  具备检测产品全部参数能力的（含分包），按产品名称填写；只具备检测产品部分参数能力的，按能检测的参数名称填写；

        3. 申请认证/认可（验收）的项目，一般为国家、行业、地方标准，其它标准应注明发布国家或机构名称；

4.“限制范围”指能或不能检测的项目/量程/准确度/不确定度，选用最为简洁的方式填写；  

“说明”是对申请检测项目（借用仪器设备或分包）的解释。

附件2

注：1.独立法人的画出本质检机构内、外（行政或业务指导）部关系;

2.非独立法人的画出本质检机构在母体法人中所处位置、所有二级机构及内、外部关系；

3.直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接；

4.有独立帐号的请在此页的空白处，加盖印有本质检机构名称和银行开户的帐号印章。

附件3

在岗人员一览表

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序号

姓 名

性别

年龄

文化程度

职称

所学 专业

从事本技术领域年限

现在部门 岗 位

本岗位年限

备注

附件4

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序号

被检产品   名 称

标准/规范 代 号

总 项数

能检项数

占%

不能检测的   参数名称

分包单位及认证/认可证书号

分包期限 及合同号

备注

注：①被分包单位必须为计量认证/CNAL认可的质检机构（实验室），并以合同形式确定； ②总项数指标准中规定应检测的总项目数。